Anatomie et physiologie
L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme. Elle doit concilier mobilité extrême et stabilité. Le compromis entre ces deux impératifs est fragile, raison pour laquelle l’instabilité de l’épaule est fréquente.
Le manque de stabilité de cette articulation est essentiellement du à la forme des surfaces osseuses articulaires :la tête de l’humérus est constituée d’un tiers de sphère qui s’articule avec la glène de l’omoplate qui est quasiment plate.
A la différence de la hanche qui est une articulation beaucoup plus « emboîtée », l’épaule tire sa stabilité des éléments qui l’entourent, à savoir les ligaments et les muscles. Les deux surfaces articulaires de l’épaule sont donc solidarisées grâce à l’ensemble des ligaments se situant tout autour de l’épaule. L’ensemble de ces ligaments constitue ce qu’on appelle la capsule. L’attache de cette capsule sur le rebord de l’omoplate est connue sous le nom de bourrelet glénoïdien. Dans l’instabilité de l’épaule le bourrelet glénoïdien se détache du rebord de l’omoplate. Dans 95 % des cas l’instabilité de l’épaule se fait vers l’avant et le bas (luxation antero-interne), alors que dans 5 % des cas elle se fait vers l’arrière (luxation postérieure).Symptômes
Mais il peut s’agir également d’une simple douleur de l’épaule ou d’une appréhension survenant dans certaines positions seulement, notamment au moment du lancer d’un objet ou de l’armer du bras (exemple : service au tennis).
Le plus souvent on retrouve une origine traumatique à cette pathologie : chute ou faux mouvement. A l’examen, le bras est parfaitement mobile, et la force est tout à fait conservée. On peut faire apparaître une douleur et une appréhension en position d’armer du bras. Chez les patients particulièrement jeunes, on peut noter l’existence d’une éventuelle hyperlaxité témoignant d’une petite anomalie congénitale des ligaments qui apparaissent trop lâches, et favorisent en conséquence l’instabilité de l’épaule.
Diagnostic et examens complémentaires
Après quarante ans, la luxation récidivante impose la pratique systématique d’un arthroscanner afin de déceler la présence d’une éventuelle lésion des tendons de la coiffe des rotateurs associée.
Les traitements
Lors d’un premier épisode d’instabilité, après avoir pris soin de réduire la luxation et de s’assurer par une radiographie que les surfaces articulaires sont en place, le membre supérieur est immobilisé coude au corps pendant 3 semaines. Toutefois cette immobilisation n’élimine pas le risque de récidive qui est la complication principale d’une première luxation de l’épaule. Il est important de noter que plus le sujet est jeune lors de ce premier épisode d’instabilité, plus la fréquence des récidives est importante (80 % avant 20 ans).
Lors d’épisodes de luxations multiples, l’immobilisation stricte du bras pour 3 semaines n’a pas d’intérêt. En effet, la lésion du ligament est désormais constituée, et il n’y aucune chance qu’elle puisse cicatriser spontanément grâce à une immobilisation retardée. Une rééducation peut être proposée, à base de musculation, si le patient tolère sa gêne, ou adapte son activité à sa gêne.
Le traitement chirurgical est indiqué à chaque fois que la fréquence des luxations ou l’appréhension générée est incompatible avec une vie quotidienne confortable (exemple :luxations en dormant) ou avec la pratique sportive.
Différentes techniques opératoires
Le choix entre ces différentes techniques dépend l’âge du patient, son métier mais surtout la nature de sa pratique sportive éventuelle et des types de lésions anatomiques à l’origine des luxations.
La butée est réservée au patient jeune pratiquant un sport à risque (tennis, hand-ball….) ou un sport de contact (rugby….).
Le Bankart sous arthroscopie est réservé au patient un peu plus âgé dont la pratique du sport est moins risquée et moins régulière ou pour les épaules douloureuse et instables uniquement.
Les complications
Dans l’immense majorité des cas les suites de ces interventions sont simples. Toutefois certaines complications sont décrites :
Pour la butée :
- L’infection : incidence d’environ 1 %
- Une lésion transitoire d’un nerf
- Une non consolidation de la butée
- Un échec avec récidive de luxation ( 4 %)
- Une limitation de la mobilité, rarement
- A long terme, l’apparition d’une arthrose
Pour l’arthroscopie :
- Essentiellement une fréquence de récidives légèrement supérieure à celle de la butée ( 12 % )
Suites opératoire et rééducation
Dans les suites de l’intervention ;
Pour les réinsertions sous arthroscopie, afin de protéger la cicatrisation des ligaments une immobilisation stricte de 3 semaines est nécessaire. La rééducation est débutée à ce délai avec le kinésithérapeute en limitant la rotation externe pendant 3 autres semaines.Pour les butées, la rééducation est débutée rapidement la consolidation de la butée à l’omoplate étant protégée par un vissage robuste.
Au décours, on décrit deux volets à cette rééducation :
- Le premier temps qui dure entre 1 et 2 mois consiste à récupérer la mobilité, seul, à l’aide d’exercices pratiqués avec un bâton.
- Le second temps, lorsque la mobilité est revenue et que l’épaule n’est plus douloureuse, consiste à renforcer les muscles périphériques sous le contrôle d’un kinésithérapeute.
La reprise d’une activité courante peut être envisagée au bout d’un mois suivant l’intervention. La reprise d’une activité sportive ne sollicitant pas les bras, telle la course à pieds, peut être prévue aux alentours de la fin du troisième mois. Quant à la reprise de toutes les activités sportives elle peut être initiée entre la fin du quatrième mois et sixième mois post-opératoire.
En résumé
L’instabilité ou la luxation de l’épaule est une pathologie fréquente chez le sujet jeune, et souvent invalidante dans le cas de la pratique sportive. Elle est accessible si nécessaire à un traitement chirurgical à ciel ouvert ou sous endoscopie.
Une technique chirurgicale rigoureuse, pratiquée par un opérateur spécialisé est le garant d’un résultat opératoire satisfaisant.