Rappel anatomique
Le genou est composé de 4 ligaments principaux :
- le ligament latéral interne (LLI) qui empêche le genou de partir à l’intérieur
- le ligament latéral externe (LLE) qui empêche le genou de partir à l’extérieur
- le ligament croisé antérieur (LCA) qui empêche le tibia de partir devant
- le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière
- le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière.
Généralités
La stabilité du genou est dépendante de l’intégrité de ses ligaments.
Les entorses du genou correspondent à une atteinte plus ou moins grave de chaque ligament.
On parle d’entorse bénigne lorsqu’un des deux ligaments collatéraux a présenté une élongation c’est-à-dire un étirement de ses fibres sans rupture.
On parle alors de :
- lésion isolée du LCA ou du LCP
- triade antérointerne: rupture du LCA, du LLI et du ménisque interne
- triade antéroexterne: rupture du LCA, du LLE et du ménisque externe
- triade postérointerne: rupture du LCP, du LLI et du ménisque interne
- triade postéroexterne: rupture du LCP, du LLE et du ménisque externe
- pentade: rupture du LCA et du LCP
Entorses bénignes et les entorses de moyenne gravité
A. Entorses du ligament latéral interne (LLI)
1. Examen clinique
Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles font suite à un traumatisme en valgus : le genou part à l’intérieur et le tibia à l’extérieur. Elles correspondent à un choc venant du dehors en dedans sur le genou. Parfois le patient perçoit un craquement (signe d’une entorse de moyenne gravité ou grave si le ligament croisé antérieur est aussi rompu).
La douleur est située à la partie interne du genou en regard de l’épicondyle médial (zone d’insertion du LLI).
A l’examen clinique le genou est gonflé et la mobilisation difficile. IL n’y a pas de laxité frontale en extension complète mais on retrouve une laxité à 30° de flexion. L’examen sagittal est normal. Il faut rechercher une lésion méniscale associée.
2. Bilan radiographique
Radiographie du genou face et profil strict et ¾ à la recherche d’un arrachement osseux, d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.
IRM : en cas de doute sur une lésion méniscale ou sur une lésion du ligament croisé antérieur.
3. Traitement
En urgence protocole GREC :
- Glace
- Repos
- Elévation de la jambe traumatisée
- Contention par une attelle rigide pendant 15 jours
- L’appui est autorisé une fois que la radio a éliminé une fracture et que la douleur le permet au départ sous couvert de béquilles et de l’attelle
- Mobilisation rapide du genou afin d’éviter un enraidissement articulaire
- 10 séances de Kinésithérapie à débuter dès le 15ème jour afin de récupérer la mobilité du genou
- Exceptionnellement un traitement chirurgicale est indiqué : une plastie ou une suture du LLI.
- La pratique du vélo d’appartement est autorisée à partir de la 3ème semaine, la course à pied à partir du 2ème mois et les sports de pivots (football , rugby, handball…) à partir du 3ème mois.
B. Entorses du ligament latéral externe (LLE)
Elles sont plus rares. Le traumatisme responsable est en varus et elles correspondent donc à un traumatisme venant de dedans en dehors.
La douleur est externe, la perception du craquement rare et l’examen clinique retrouve parfois un épanchement. Le bilan radiographique et IRM est identique ainsi que le traitement.
Attention à contrôler l’absence d’atteinte du nerf fibulaire commun ou sciatique poplité externe (testing des releveurs du pied).
La rupture du ligament croisé antérieur
A. Interrogatoire
1. Type de sport : De nombreux sports peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA : Football, ski, rugby, handball, basketball, judo
2 . Mécanisme lésionnel : plusieurs mécanismes lésionnels sont à l’origine d’une rupture du LCA
un traumatisme en hyperextension : le shoot dans le vide donnant une atteinte isolée du LCA.
un traumatisme en varus rotation interne donnant une atteinte du plan ligamentaire externe et du LCA.
un traumatisme en valgus rotation externe donnant une atteinte du plan ligamentaire interne et du LCA. Cas le plus fréquent. (Souvent le pied est bloqué au sol en légère flexion et le tronc tourne avec la cuisse ce qui provoque une torsion au genou.)
B. Examen clinique (toujours bilatéral et comparatif)
Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)
Signe de Lachman à la recherche d’un arrêt mou au testing du LCA à 30° de flexion. (figure 1)
Le jerk test à la recherche d’un ressaut rotatoire externe qui correspond à la réduction brutale de la subluxation antérieure du plateau tibial latéral sous le condyle fémoral latéral. (figure 2)
C. Bilan radiographique
Radiographie de face, de profil strict, de ¾ à la recherche d’un arrachement osseux (fracture de Segond), d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.
IRM afin de confirmer la lésion et de rechercher une lésion méniscale associée.
D. Traitement
Ce ligament, mal vascularisé, ne cicatrise pas après s’être rompu. Il peut parfois s’acoller sur le ligament croisé postérieur («cicatrisation en nourrice»). Cette situation peut donner une impression de stabilité même s’il persiste une laxité et que le risque de nouvelle entorse du genou est élevé.
Lorsque ce ligament est rompu deux solutions s’offrent à vous :
L’arrêt de tout sport de pivot (football, ski, rugby…) et vous effectuez une rééducation de 3 à 6 mois afin de renforcer les muscles stabilisateur de votre genou. Vous pourrez encore pratiquer le vélo, la course à pied en terrain plat et la natation (en évitant la brasse).
Poursuite de votre activité sportive, une intervention chirurgicale s’avère alors nécessaire afin de stabiliser le genou lors des manœuvres de pivot.
Les ligamentoplasties du LCA
Le LCA ne cicatrise pas le chirurgien est obligé de le remplacer par un transplant( tendon) prélevé sur votre jambe. Trois types de transplants sont utilisés :
- Le tendon rotulien : on prélève alors une pastille osseuse rotulienne, le tiers médian du tendon rotulien et une pastille osseuse tibiale.
- Le DIDT (Droit Interne et Demi Tendineux) : on prélève deux tendons situés à la face interne du genou qui sont chacun plié en deux et qui vont remplacer le LCA.
- Le DT4 : on prélève uniquement le demi-tendineux qui est plicaturé en 4 brins.
Après avoir préparé le transplant le reste de l’intervention s’effectue sous arthroscopie (à l’aide d’une caméra rentrée à l’intérieur du genou).
Cette technique permet de mieux voir les lésions du genou, de traiter une lésion méniscale associée, et d’optimiser le placement des tunnels osseux.
Le chirurgien commence par faire le bilan des lésions du genou : il confirme la lésion du LCA, recherche et traite les éventuelles lésions méniscales associées. Ensuite il nettoiera l’échancrure à l’aide d’un couteau robotisé (shaver). Il pourra soit retirer complètement les restes du LCA soit en garder une partie si la lésion est partielle. Il effectuera les tunnels osseux (un tunnel tibial et un tunnel fémoral) qui doivent reproduire le site d’insertion de l’ancien LCA. Le transplant est ensuite passé dans les tunnels et fixer dans ces tunnels .
La technique de Kenneth Jones (utilisation du tendon rotulien)
La technique du DIDT (utilisation des tendons des muscles droit interne et demi tendineux)
La technique du DT4 (utilisation d’un seul tendon : le demi-tendineux)
Cette technique comporte de nombreux avantages théoriques comparées au DIDT :
- Prélèvement d’un seul ischiojambier (meilleure récupération).
- Le DT4 est plus large (Ø moyen : 9) et donc plus solide en théorie que le DIDT (Ø moyen : 8 ).
- Le DT4 utilise des logettes dans l’os et non des tunnels ce qui sacrifie moins d’os.
- La fixation du transplant dans l’os se fait sur 360° par une fixation qui ne va pas abîmer le transplant.
I. Prélèvement
Le prélèvement s’effectue par voie postérieure et concerne le demi-tendineux uniquement. La voie postérieure permet de faire une cicatrice sur le pli de flexion du genou, diminuant au maximum le préjudice esthétique. Ce prélèvement est situé à distance des nerfs sensitifs ne provoquant donc jamais de trouble sensitif. De plus il laisse tout à fait intact le Sartorius et le Gracilis qui ne seront pas disséqués. Le Gracilis laissé en place servira de tuteur à la repousse du demi-tendineux.
II. Préparation du greffon
Le demi-tendineux est nettoyé de ces attaches musculaires et de ses expansions au jumeau interne. Il est ensuite préparé à l’aide d’une table de préparation en 2 boucles avec à chaque extrémité un fil relié à un bouton qui prendra prise sur la corticale fémorale et tibiale. Le transplant est donc composé de 4 brins de demi-tendineux. Ce transplant est ensuite calibré :
- Ø de l’extrémité tibiale (souvent entre 8 et 10mm)
- Ø de l’extrémité fémorale (souvent entre 8 et 10mm)
- Longueur totale du transplant (entre 55 et 75mm)
III. Temps arthroscopique
Par une incision de 1cm (voie d’abord antéro-interne) une caméra va entrer dans l’articulation et va faire un bilan articulaire. Une seconde incision (voie d’abord antéro-externe) permettra de mettre des instruments à l’intérieur de l’articulation. Le genou sera nettoyé des restes du ligament croisé antérieur. Si la lésion est partielle et que le faisceau restant est de bonne qualité, il pourra être conservé. La logette fémorale est réalisée souvent sur 15 à 20 mm. Puis la logette tibiale est effectuée souvent sur 20 à 25 mm. Les fils relais sont passés dans l’articulation et le transplant est passé dans l’articulation par la voie antéro-interne. Il est d’abord monté dans la logette fémorale puis dans la logette tibiale et enfin la tension du ligament est ajustée. La fermeture s’effectue par des points simples sur un drain de Redon intra-articulaire.
IV. Les suites opératoires
La durée d’hospitalisation est en générale de 3 à 4 jours. L’appui est autorisé à partir du 1er jour postopératoire sous couvert d’une attelle baleinée pendant 10 jours et de cannes anglaises pendant 1 mois. Le patient doit marcher sans boiter, sans canne au 30ème jour.
A la sortie de la clinique le patient entre en général dans un centre de kinésithérapie. Le travail au départ consistera en une lutte contre l’œdème suivie d’une récupération de la mobilité et d’un renforcement musculaire du genou. En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) sont débutés au 40ème jour, la course à pied en terrain plat au 90ème jour, les sports de pivot sans contact au 6ème mois et les sports de pivot contact au 9ème mois.
La rupture du ligament croisé postérieur
Elles sont beaucoup plus rares que les lésions du LCA.
Les mécanismes lésionnels sont :
- Le syndrome du tableau de bord : lors d’un accident de voiture le tableau de bord recule violemment sur le genou fléchi provoquant un recul brutal du tibia sur le fémur entraînant une lésion du LCP.
- La chute brutale à genoux sur l’extrémité supérieure du tibia.
Cette lésion est en général bien tolérée lorsqu’elle est isolée d’autant plus que le LCP est mieux vascularisé que le LCA. Il a donc un meilleur potentiel cicatriciel.
