Pathologie de la Rotule

Terrain : jeune fille entre 15 et 30 ans

Signes fonctionnels :

Examen clinique :

Imagerie :

Seules des radiographies standards sont nécessaires :

Le défilé fémoro-patellaire recherche une subluxation, une bascule de la rotule et une dysplasie de la rotule.

Traitement :

Le plus souvent le traitement médical suffit, étirement du quadriceps, des ischio-jambiers, rééquilibrage musculaire. Adaptation sportive.

Dans les cas de douleurs importantes, exceptionnellement un traitement chirurgical peut être proposé.

Il consistera à corriger les anomalies anatomiques du genou :

C’est le même terrain, la même symptomatologie avec en plus une impression d’instabilité de la rotule sans antécédent de luxation de rotule.

Les patients n’ont jamais eu de réelle luxation de la rotule. Il s’agit juste de petit accident d’instabilité sans déboîtement.

Aux radiographies on retrouve les mêmes anomalies mais de manière plus fréquente et plus prononcée.

Le traitement médical est le même mais les indications chirurgicales sont moins exceptionnelles :

Terrain : homme ou femme entre 12 et 45 ans.

Antécédent de déboîtement du genou (luxation de la rotule) lors de la pratique sportive souvent dans un mécanisme de valgus rotation externe du genou. Cette luxation peut soit se réduire spontanément, soit nécessiter une manœuvre (mise en extension douce du genou en appliquant une contrainte interne à la rotule).

Signes cliniques :

Manœuvre de Smilie positive

Imagerie :

Radiographies : Les anomalies sont fréquentes dominées par la dysplasie de la trochlée fémorale et la patella alta (rotule trop haute)

Scanner et arthroscanner préciseront :

1- Traitement de la luxation de rotule :

Réduction par manœuvre externe
Ponction du genou si l’épanchement est abondant
Glace, antalgique, anti-inflammatoire pendant 7 jours
Immobilisation dans une attelle rigide pendant 3 semaines
Kinésithérapie afin de remobiliser le genou et de renforcer le quadriceps dès la 3ème semaine.

2- Traitement des luxations récidivantes

A partir de la 2ème ou 3ème luxations un traitement chirurgical s’avère souvent nécessaire et portera sur la ou les corrections des anomalies anatomiques

Transposition de la tubérosité tibiale antérieure qui sera souvent médialisée et abaissée. Voir en image
Plastie de l’aileron rotulien interne.

Trochléoplastie : intervention qui consiste à corriger les anomalies de la trochlée fémorale soit en creusant cette trochlée, soit en greffant le versant externe de la trochlée (trochléoplastie d’Albee).

L’arthrose fémoro-patellaire est rarement isolée. Elle est souvent associée à une arthrose des compartiments fémoro-tibiaux. Elle survient dans la majorité des cas sur une instabilité rotulienne ancienne. Il s’agit souvent d’une usure du compartiment externe avec une subluxation et une bascule externe de la rotule.

Cliniquement, elle se manifeste par :

Pour parler d’arthrose fémoro-patellaire il faut qu’il y ait une usure cartilagineuse importante visible sur les radiographies. C’est sur le défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion que repose la classification d’Iwano :

Outre les traitements médicaux symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapie, infiltrations et Viscosupplémentation) certains traitements chirurgicaux peuvent être proposés même s’ils doivent rester exceptionnels :

Patellectomie externe isolée

Indiquée lorsqu’il existe une arthrose isolée de la facette externe de la rotule dans de rares cas.

Patellectomie externe et transposition de la tubérosite tibiale anterieure (TTA)

Indiquée lorsqu’il existe une arthrose de la facette externe de la rotule avec une subluxation de cette rotule. La transposition de la TTA permet de recentrer la rotule dans la gorge de la trochlée.

La prothèse fémoro-patellaire

Indiquée dans l’arthrose fémoro-patellaire symptomatique du sujet âgé qui ne présente aucune douleur dans les autres compartiments.

Bien qu’utilisée depuis de nombreuses années, la prothèse fémoro-patellaire n’a atteint que récemment sa maturité.

Lors du symposium de la SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique ) en 2003, l’analyse des différentes séries a permis de définir les options offrant les meilleures chances de succès à cet implant dont les indications restent limitées, mais qui offre une alternative thérapeutique précieuse.

Les indications portent essentiellement sur l’arthrose fémoro-patellaire secondaire à une dysplasie de trochlée et sur l’arthrose fémoro-patellaire post traumatique à condition que la gène fonctionnelle justifie la mise en place d’un implant. De façon exceptionnelle, la prothèse fémoro-patellaire peut être utilisée au stade pré arthrosique de certaines chondropathies lorsque les moyens médicaux, en particulier de prise en charge de la douleur, les moyens rééducatifs, la visco supplémentation sont en échec.

La durée de vie de l’implant est variable selon les séries, de 10 ans à 17 ans. Elle s’améliore avec le design des implants et avec l’amélioration des techniques de pose. A la suite des travaux de Mertl, il me semble préférable de mettre en place cet implant par voie externe, de façon à ne pas aborder le muscle vaste médial toujours fragilisé par l’amyotrophie et d’éventuels gestes antérieurs. Il est souvent nécessaire de mobiliser la tubérosité tibiale antérieure pour aligner de façon exacte l’appareil extenseur sur l’axe de la trochlée prothétique.

La prothèse totale de genou ( PTG )

Elle reste une excellente indication lorsque le patient a entre 65 et 75 ans.

En effet ces prothèses ont une durée de vie supérieure aux prothèses fémoro-patellaires. Malgré une récupération plus difficile avec des pertes sanguines plus importantes, souvent le chirurgien préfère poser une prothèse totale de genou qu’une prothèse fémoro-patellaire.