Fracture du col de la hanche

Il s’agit d’une fracture rare chez l’enfant, fréquente chez le vieillard où elle survient pour un traumatisme parfois minime (simple chute de sa hauteur). C’est la fracture du sujet de plus de 60 ans (surtout l’homme). Après 70 ans c’est surtout la femme qui est touchée.

L’ostéoporose de la sénescence explique cette fréquence pour un os très sollicité à ce niveau et d’autant plus qu’il existe au niveau du col une zone de fragilité constitutionnelle. La structure des travées osseuses est en rapport avec les efforts demandés à cette épiphyse qui supporte tout le poids du corps. Il y a des travées qui forment un système ogival avec des travées de compression (a) et des travées de traction (b) et une zone de fragilité, le triangle de WARD (c). Les traits de fractures passent par ces zones fragiles.

1 – En cas de fracture non déplacée, engrénée, l’impotence est partielle, le sujet peut encore décoller le talon du lit et il n’y a pas de déformation visible. Le diagnostic est radiologique.

2 – En cas de fracture déplacée, la scène clinique peut être caractéristique :

La déformation est caractéristique :

Le déplacement

Il est surtout très important à classer, car c’est de lui que dépend l’indication thérapeutique et souvent le pronostic.

La classification de GARDEN est basée sur le déplacement des fractures cervicales et les rapports qui persistent entre les travées osseuses verticales.

Si ces rapports sont conservés c’est que le déplacement est peu important et il y a alors de fortes chances pour que les vaisseaux provenant de la capsule articulaire soient intacts. Le pronostic est donc plus favorable dans ces cas (stades I et II) où la consolidation osseuse pourra se faire.

Stade I de GARDEN : Fracture en coxa valga engrenée.

Les travées sont verticalisées. Les 2 fragments pénètrent l’un dans l’autre en créant une bascule en coxa valga. Cette forme de fracture peut consolider spontanément dans de très bonnes conditions, mais il faut veiller à l’absence de déplacement dans les premières semaines. La consolidation peut se faire en 2 mois et le risque de nécrose céphalique est faible.

Stade II de GARDEN : Fracture engrenée sans déplacement.

Les travées gardent leur orientation, il y a une simple impaction légère des fragments. La consolidation peut se faire aussi, mais la stabilité de l’engrènement est moindre.

Stade III de GARDEN : Fracture déplacée en coxa vara.

Les travées céphaliques sont horizontales. Il y a conservation de connexions ligamentaires, donc vasculaires. Après réduction la consolidation est possible mais le risque de nécrose existe.

Stade IV de GARDEN : Fracture très déplacée.

La tête est libre, ne gardant que son attache avec le ligament rond. Les travées sont parallèles mais largement séparées. La tête est menacée de nécrose. Les fragments sont écartés par l’action des muscles. Le fragment inférieur bascule en rotation externe et adduction. Il peut y avoir une impaction de la corticale postérieure aggravant l’instabilité.

Le pronostic de ces fractures du col dépend essentiellement de la vitalité de la tête.

La vascularisation provient des vaisseaux qui pénètrent la tête tout autour de la partie cartilagineuse. Ces vaisseaux proviennent d’une arcade vasculaire formée par des branches de l’artère circonflexe. La vascularisation provenant de l’artère du ligament rond est très précaire et insuffisante pour suppléer à la vascularisation provenant de la circonflexe postérieure.

Les fractures engrenées

Elles peuvent passer inaperçues. En effet, la douleur peut être minime et elle n’empêche pas les patients de décoller le talon du plan du lit, ni même de marcher. La radiographie doit être examinée attentivement pour détecter un trait de fracture.

La fixation de l’engrènement par 2 ou 3 vis est préférée, afin d’éviter tout risque de déplacement.

Les fractures déplacées

Elles ne peuvent pas consolider spontanément et elles évoluent, en l’absence d’opération, vers la pseudarthrose avec raccourcissement et appui impossible sur le membre.

Correctement traitées, l’évolution est favorable.

Le pronostic est dominé par les complications générales liées au décubitus : escarres, complications pulmonaires, urinaires etc… Le but du traitement est de permettre d’éviter l’alitement prolongé.

La réduction est obtenue sur table orthopédique et sous anesthésie générale, avec un contrôle radioscopique.

L’ostéosynthèse est réalisée avec des procédés variés : Clou, vissage simple (3 vis stabilisent bien la rotation), lame-plaque, clou-plaque, vis à compression.

Quelque soit le procédé, le montage doit permettre la mobilisation de la hanche. L’appui partiel peut être repris parfois précocement. L’appui complet sera autorisé lorsqu’une amorce de consolidation sera radiologiquement visible, après 2 mois.

L’indication d’une ostéosynthèse est formelle jusqu’à 60 ans (et même 65 ans), malgré le risque de complications locales.

Les prothèses intermédiaires

L’usure du cotyle par la tête métallique a été diminuée par l’utilisation de prothèses dites intermédiaires, où le cotyle a été protégé par une cupule mobile autour de la tête, pour multiplier les interfaces. La plupart des mouvements se font entre ces articulations, le cotyle cartilagineux est ainsi protégé plus longtemps de l’usure.

Les prothèses totales

Dans les cas où le cotyle est en mauvais état, à cause de lésions arthrosiques, on peut réaliser d’emblée une prothèse totale où les 2 pièces sont scellées (voir chapitre sur la coxarthrose).

L’indication de ces prothèses est réservée aux patients de plus de 65 ans.

La nécrose céphalique

La consolidation des fractures cervicales peut se faire, malgré une vascularisation insuffisante de la tête, mais parfois avec une évolution ultérieure vers la nécrose céphalique.

La nécrose est plus fréquente dans les grands déplacements (70 % dans le stade IV), alors qu’elle est plus rare dans le stade I (10 %).

Le traitement des nécroses après ostéosynthèse consiste en une prothèse totale de la hanche.

Les pseudarthroses ( non consolidation ) surviennent parfois (15 à 20 % des cas). Les pseudarthroses peuvent survenir sur des têtes bien vascularisées sans évolution vers la nécrose.

Les indications thérapeutiques dans les fractures du col dépendent de l’âge.

Chez l’enfant et chez l’adulte jeune, l’indication d’une ostéosynthèse est formelle dans toutes les fractures déplacées. Soit vissage parallèle ou en triangulation – soit vis-plaque à compression.

Chez le sujet âgé, l’indication doit prendre en compte l’état général et toutes les tares éventuelles

Le bilan doit évaluer :

Jusqu’à 60-65 ans, on peut réaliser des ostéosynthèses.

Au delà de 65 ans, les ostéosynthèses sont encore possibles mais le plus souvent, on choisira la solution de la prothèse, en raison de la remise en charge rapide possible.

Plus fréquentes chez le vieillard que chez le sujet jeune, elles nécessitent un traitement urgent avec une ostéosynthèse pour mobiliser précocement et éviter le décubitus.

Le trait de fracture siège au niveau du massif trochantérien ou à travers le massif.
La région trochantérienne est délimitée en haut par la ligne inter-trochantérienne et en bas, par une ligne horizontale passant 1 cm au dessous du petit trochanter.

Classification des fractures trochantériennes

Les fractures cervico-trochantériennes et pertrochantériennes simples
– Le trait est unique respectant l’essentiel du grand trochanter.
– Le déplacement se fait en adduction et rotation externe comme dans les fractures cervicales.

La consolidation est habituellement obtenue dans cette région où l’os spongieux est abondant.

On obtient une consolidation vicieuse si l’on n’a pas réduit les fragments en bonne position. Le cal vicieux le plus habituel est en varus avec rotation externe et raccourcissement.

Les pseudarthroses sont rares. Les nécroses exceptionnelles.

La traction continue est une méthode possible dans certains cas où l’opération est impossible.
Elle est réalisée par une broche trans-tibiale et le membre installé sur une attelle.

C’est une méthode valable qui a néanmoins l’inconvénient d’un alitement prolongé avec toutes les complications habituelles du décubitus que l’on doit craindre chez des personnes âgées.

Elle dure 2 mois et la reprise de l’appui n’intervient qu’après le 3ème mois.
Elle n’empêche pas toujours la consolidation vicieuse.
En définitive, elle n’est proposée que lorsqu’il y a des contre-indications à une ostéosynthèse.

L’ostéosynthèse par vis-plaque

La réduction est obtenue sur table orthopédique, sous anesthésie générale.
Elle est complétée chirurgicalement et fixée par un matériel métallique prenant appui solidement dans le col et sur la diaphyse.

Ostéosynthèse par clou Gamma

Une ostéosynthèse solide permet une mobilisation rapide de la hanche, un lever rapide avec ou sans appui sur le membre opéré, jusqu’à la consolidation osseuse (2 à 3 mois).