Étiologie
La nécrose atteint les sujets jeunes, autour de 45 ans, les causes sont diverses :
- nécroses post-traumatiques : après fractures du col, luxations, ou après simples contusions.
- nécroses baro-traumatiques (maladies des caissons, plongée).
- nécroses post-radiothérapiques ou après cobaltothérapie pelvienne.
- nécroses survenant au cours de certaines maladies : Drépanocytose, lupus érythémateux disséminé, maladie de GAUCHER.
- nécroses favorisées par l’éthylisme, la corticothérapie, la goutte, une dyslipidémie.
Clinique
La douleur de la hanche n’a rien de caractéristique et correspond à celle d’une coxarthrose.
La limitation des mouvements survient assez rapidement.
Diagnostic : radiologie
a) stade préradiographique
Il y a un stade préradiographique de la nécrose que l’on peut dépister par la scintigraphie osseuse au Technetium radioactif. La fixation est augmentée en cas d’ischémie. Cette notion est bien connue et se vérifie, même en l’absence de douleurs, pour les « hanches à risques » que l’on surveille (après des luxations traumatiques).
l’IRM montre aussi des signes nets, précocement.
A ce stade, la phlébographie par ponction osseuse à l’aiguille montre une stase veineuse importante et la prise des pressions médullaires, réalisée par le même trocart, après phlébographie, montre une hyperpression supérieure à 30 mm de mercure, dans un cas sur deux (FICAT). Cette notion a conduit à pratiquer des forages au stade du début de la nécrose, à titre de diagnostic (biopsie conjointe) et à titre de décompression, avec des résultats parfois excellents, mais globalement difficiles à interpréter (FICAT) et inconstants.
b) Les signes radiographiques
Ces signes radiologiques sont :
- Une densification irrégulière de la tête fémorale à la partie centrale ou supéro-externe
- Un enfoncement du contour céphalique supérieur qui se raccorde en pente douce avec la partie saine ou au contraire avec un rebord plus abrupt.
- Signe de la coquille d’œuf : zone hyper transparente linéaire, située sous l’os sous-chondral de la partie de la tête qui est, ou n’est pas encore enfoncée.
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- L’interligne et le cotyle restent normaux.
Tous ces signes sont mieux vus sur le cliché de face que sur le profil.
A un stade ultérieur, la tête est complètement nécrosée et s’effondre. Il peut y avoir ultérieurement des lésions arthrosiques du cotyle, en regard d’une tête irrégulière
Évolution
L’évolution des nécroses est souvent lente.
Les formes unilatérales sont, en général, assez bien tolérées, une fois sur deux, mais les douleurs sont importantes pendant 6 à 18 mois, avant de s’équilibrer.
Les formes bilatérales sont les plus gênantes. Les douleurs sont invalidantes et s’accompagnent d’un enraidissement.
Certaines formes ont un mauvais pronostic :
- Les formes à chondrolyse rapide qui s’accompagnent d’un pincement de l’interligne supérieur,
parfois en un an. Ces formes sont surtout l’apanage du sujet de plus de 65 ans. - Les formes où la nécrose est étendue.
- Les formes survenant chez des sujets lourds.
Les traitements
Au stade de début, le forage de la tête, réalisé avec un foret introduit sous le trochanter, dans l’axe du col (FICAT) permettrait de décomprimer la stase veineuse et d’obtenir la réhabitation de la zone nécrosée.
Après la phase douloureuse, traitée médicalement par un traitement symptomatique, on peut proposer des interventions, en principe, en cas d’évolution défavorable, après deux ans.
Au stade de nécrose confirmée, mais sans effondrement, on peut réaliser des ostéotomies intertrochantériennes, visant à mettre la zone de nécrose en dehors de la zone portante.
- Ostéotomie de varisation, lorsque la zone de nécrose rentre bien dans le cotyle, sur les radiographies en abduction, alors qu’elle est en surface portante, en position normale.
- Ostéotomie d’extension, lorsque la zone de nécrose siège en zone portante, en avant du cotyle sur le profil et que cette zone sort du cotyle, sur les radiographies faites en hyperextension de la hanche (A). Le scanner et l’IRM peuvent aider à localiser précisément la zone de nécrose et guider le choix de l’ostéotomie.
- Les ostéotomies de rotation du col autour de son axe, après section de la base, sont possibles (SUGIOKA). Les résultats de séries à long terme manquent encore, pour évaluer les résultats.
Au stade de nécrose effondrée, on peut proposer des arthroplasties : soit par prothèse totale ,comme dans la coxarthrose, soit par cupule simple (THOMINE) ou cupule ajustée (LUCK).
