Prothèse totale de la hanche

Il s’agit d’un dispositif positionné à la place de la hanche pour remplacer cette articulation dans le cadre de l’arthrose principalement mais aussi en cas de fracture ou de nécrose de la tête fémorale.

Elle se constitue de plusieurs composants que l’on peut schématiquement séparer en deux groupes. Le premier est celui s’implantant dans le fémur et l’autre au sein du cotyle ou acétabulum au niveau du bassin. Les composants de ces deux groupes peuvent être indifféremment fixés à l’os avec ou sans ciment.

Il se constitue d’une tige implantée au niveau du fémur après avoir retiré la tête fémorale native et avoir préparer la partie haute du fémur avec une instrumentation précise. Une fois positionnée dans la position optimale la tige sera surmontée d’une tête fémorale prothétique pour pouvoir s’intégrer à l’autre versant de la prothèse et réaliser ainsi la nouvelle articulation.

Après avoir exposé la zone articulaire du bassin ( acétabulum ou cotyle), la préparation se réalise par un fraisage progressif de la cavité. Une fois débarrassé de l’ensemble du cartilage et après avoir redonné une forme hémisphérique, le cotyle prothétique peut être implanté.

Il est très fréquemment constitué d’une armature métallique (Métal back) rentrée en force au niveau du cotyle et qui reçoit un insert permettant l’articulation avec la tête fémorale positionnée sur la tige. D’autres cotyles peuvent nécessiter une cimentation avec ou sans métal back.

Les deux composants sont en place, la tête fémorale est réintégrée dans le cotyle prothétique reconstituant ainsi l’articulation de la hanche.

Lorsque les douleurs évoluent sur un mode chronique, les symptômes ressemblent beaucoup à ceux d’un conflit sous-acromial. L’examen met en évidence des douleurs de passage, ou un accrochage entre le tendon porteur de la calcification et l’os sus-jacent.

En phase aiguë, la mobilité de l’épaule est nettement diminuée, et toute mobilisation du bras est hyperalgique. La présence de calcifications peut parfois entraîner une raideur secondaire.
Une radiographie simple suffit à poser le diagnostic. En effet, les calcifications ne sont qu’exceptionnellement associées à des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs.

En période chronique, la calcification prend un aspect condensé, arrondi, et se situe tout près de l’attache du tendon sur l’humérus.

En phase de disparition spontanée, la calcification prend un aspect allongé le long du tendon.
L’aspect radiologique est donc évolutif, et une radiographie sera nécessaire à chaque consultation pour évaluer l’état exact de cette calcification.

L’échographie peut éventuellement confirmer l’existence de petites calcifications et préciser leur localisation.
L’arthroscanner et l’IRM sont dans ce cas totalement inutiles.

Il s’agit de l’union entre les pièces de la prothèse qui s’articulent entre elles ( tête et insert). Il existe différents types de matériaux pour réaliser ce couple qui ont chacun leur avantages et inconvénient.

Le polyéthylène

Il s’agit d’un excellent matériau ayant l’aspect d’un plastique (composant «mou») qui peut être utilisé cimenté directement à l’os ou positionné dans un métal back. Il est associé à des têtes en céramiques ou en métal ( composant « dur»). Il s’agit d’un couple « dur-mou»

Le polyéthylène est soumis à des phénomènes d’usure d’autant plus rapide qu’il l’est proposé à des sujets jeunes et actifs. L’association avec une tête en céramique limiterait cette usure. De même, une réticulation élevée diminuerait les phénomènes d’usure (test in vitro).

La céramique

La céramique présente d’excellentes qualités pour le couple de frottement en particulier lorsque que les deux composants en sont constitués, réalisant un couple «dur-dur». L’usure de cette association est très faible et les débris d’usure sont bio-inertes.

Néanmoins, ce matériau présent deux inconvénients:

La céramique doit être positionnée dans un métal back pour avoir un bon ancrage. La cimentation ne permet pas de maintenir une cupule en céramique durablement à l’os. Son emploi ne peut donc se faire dans un grand nombre de chirurgie de reprise

Le risque de fracture ( tête ou insert) bien que faible évalué à 2 / 1000.

Le métal

Initialement utilisés dans les années 50 et 60 , ce couple « dur-dur»a été réintroduit dans les années 80. Les pièces qui s’articulent sont constitués de chrome cobalt et apporte une grande résistance à l’usure.

Ce couple ne présente pas problème de fixation soit par l’utilisation d’un métal back ou dans une armature de soutien si une cimentation est prévue ( cas de reprise ou de déformation de l’acétabulum).

Un hypersensibilté aux métaux par une réaction immuno-allergique de type IV est une complication rare ( 1/ 1000) pourrait être à l’origine de descellement. Les prothèses constituées avec ce couple de frottement offre une excellente résistance à l’usure supérieure au couple polyéthylène et céramique in vivo, amenant à les privilégier chez les sujets jeunes et actifs. La tolérance de l’organisme aux ions chrome cobalt produits à l’interface de friction n’est pas connue réellement ni l’éventuel pouvoir tératogène. Une surveillance biologique non systématique est possible par des dosages urinaires et sanguins.

Néanmoins, en cas de fonctionnement normal d’un tel couple de frottement métal-métal, la production des ions est extrêmement faible et comparables aux taux d’ions retrouvés chez des porteurs de prothèse totale du genou cimentée à frottement métal polyéthylène.

Il s’agit d’un déboitement entre l’ensemble fémoral et le cotyle.
La fréquence de ce «déboitement» est évaluée entre 0,5% et 4 % et constitue une cause de reprise (nouvelle intervention) lorsqu’il survient de manière itérative.

Pour limiter ce risque deux axes de recherche ont été explorés.